Как мне оказывали психиатрическую помощь / Мировая повестка / Главная
Мой интерес к психологии, психиатрии, да и вообще к наукам о человеке начался с больничной койки в клинике имени Кащенко. Попал я туда из-за нежелания служить в рядах Cоветской армии. Поначалу скрывался, не отвечал на звонки, уклонялся от повесток. Однако против меня было возбуждено уголовное дело по факту уклонения от призыва, и повестки из военкомата сменились повестками из РУВД. Ждать больше было нельзя. Оставалось только сдаться в психоневрологический диспансер, получить направление в «психушку» и «косить» от армии, зарабатывая себе диагноз, как это делали представители восьмидесятнической богемы. Мы вообще тогда очень весело жили — занимались, чем хотели: кто музыкой, кто литературой, кто живописью, постоянно собирали тусовки на кухне, что-то обсуждали. А чтобы как-то существовать, устраивались дворниками, сторожами, кочегарами в котельные и т.д. Я, например, некоторое время занимался промышленным альпинизмом, красил радиовышки, высотные дома. Фактор риска для жизни учитывался при оплате труда, и месяца за три можно было заработать столько, чтобы потом целый год жить, ни в чем себе не отказывая, занимаясь только тем, что любишь.
Первый диагноз
Чтобы не пойти по призыву, достаточно было, как мы тогда говорили, «семерки». 7 Б — код заболевания под названием «психопатия». Если взять справочник по психиатрии под редакцией академика Снежневского, мы прочтем следующее: «Психопатия — это нарушение адаптации вследствие выраженных патологических черт личности, их тотальность и малая обратимость». Классическое определение. Чем это состояние отличается от психоза, например, от шизофрении или МДП? Тем, что оно не имеет прогредиентности — течения, развития болезни, динамики. Некто родился и вырос с рядом неадаптивных черт. Они практически не меняются в течение жизни. Ухудшение картины заболевания отсутствует, но и здоровым человек не считается. Всю эту высокую теорию я изучил за полторы недели, обложившись специальной литературой, и к людям в белых халатах отправился уже во всеоружии.
Случаев, чтобы кто-то вышел из больницы без диагноза, в то время почти не было — как, впрочем, и сейчас. На первый взгляд это странно. Ведь, скажем, зубной врач или хирург в диагнозах более или менее точны. Я думал, здесь дело обстоит так же, и боялся худшего: меня сочтут симулянтом, коим я, в сущности, и являлся. Опытные врачи с большим стажем, рассуждал я, должны раскусить хитреца. Но получилось прямо наоборот. Я легко добился своего, хотя для этого пришлось пережить немало неприятных часов в больничной палате. Однако общение с врачами проходило на удивление гладко, и я легко получил диагноз, на который претендовал. В тот момент для меня это оказалось загадкой, которую я разгадал позднее.
Весь фокус состоит в следующем. В психиатрии, в отличие от множества других разделов медицины, просто-напросто не раскрыто понятие «нормы». Его содержание является пустым. Если человек попал в палату и общается с врачом, если о нем говорят на языке психиатрии — его состояние будет описано в терминах патологии, а не нормы. Психиатрия умеет говорить только на языке болезни, на языке страдания. Это нелегко осознать, но дело обстоит именно так. Впоследствии, получив психологическое образование, я понял это очень хорошо. Известный психолог Ф.Зимбардо описывал случаи, как дипломированные психологи, разъезжая по штатам, эксперимента ради обращались в психиатрические лечебницы, жаловались на здоровье и получали любые диагнозы, умело имитируя соответствующие заболевания — от невротических расстройств до реактивных состояний и психозов. Ведь единственным источником информации при диагностике психического расстройства является то, что человек о себе говорит и как он себя ведет. Ну, еще и анамнез — та часть истории болезни, которая составляется со слов самого больного и его родственников. Ясно, что при достаточной компетенции все это можно легко сфальсифицировать…
Но тогда, в конце 80-х, мне это в голову не приходило. Поэтому я очень волновался и что есть силы штудировал советскую психиатрическую литературу, чтобы построить картину заболевания, близкую к чертам моей личности и особенностям биографии, сыграть свой синдром возможно убедительнее. Проигрывать было нельзя: поскольку я подвергался уголовному преследованию как «уклонист», попасть в хорошее место в армии у меня не было ни единого шанса… Впрочем, все эти познания мне пригодились впоследствии, когда я задался целью понять, как устроена психиатрическая практика, каковы ее культурные и антропологические основания, неявные предпосылки и допущения, мифы…
Придя предварительно в ПНД, я имел очень жалкий вид, и мне сразу же выдали направление в больницу имени Кащенко. Психиатр, расписываясь в направлении, почему-то нервничал и даже порвал бумагу острием ручки. Только потом я узнал, что степень профессиональной травматизации у психиатров очень велика.
Оказавшись в больнице, я попал в так называемое «острое» отделение, в котором большинство пациентов проходило судмедэкспертизу. Порядки были весьма своеобразные: что-то среднее между армией и тюрьмой, но немного помягче. Лежали там и насильники, и серьезные уголовники-рецидивисты, а еще несколько человек прибыло из армии — там во время службы они кого-то убили. Неудивительно, что отделение было устроено на манер тюрьмы. Все личные вещи у нас отобрали, выдав взамен какие-то страшные робы синего цвета. На всех окнах, естественно, были решетки. Ничего похожего на больничные палаты в привычном понимании нормального человека. Эти помещения (коек примерно на двадцать) походили, скорее, на казармы. Найти адекватных собеседников было сложно — в основном на ободранных койках лежали полуграмотные люди. Впрочем, я пил с ними чифирь, а они показывали мне устройство для кустарного татуажа, сделанное из гитарной струны. Иногда мы подкупали нянечек, и те бегали нам за пивом.
Книги там выдавались на час или два в течение дня — это был специальный «читальный час». Я взял с собой в больницу Венедикта Ерофеева «Москву — Петушки», но, когда все личные вещи заносили в список, книга была записана как «Москва и петушки». Написал это заместитель главврача отделения, на первый взгляд вполне образованный человек. Потом у меня попросил эту книгу некто Аркадий Львович, пожилой человек, острый психотик. Он постоянно потел и все время вытирал этой книжкой пот со своего тела, так что вскоре читать ее стало неприятно, а некоторые страницы просто невозможно. После этого случая к чтению Венедикта Ерофеева я больше не возвращался. Вспоминая его знаменитый роман, я всегда представляю неприятное на вид тело Аркадия Львовича.
…Нас выгоняли в коридор с утра, и до самого отбоя зайти в палату было уже невозможно. Приходилось бессмысленно и монотонно шагать по коридору от стены к стене и курить сигарету за сигаретой. На полу стояли деревянные ящики, куда пациенты бросали окурки. Психи в основном употребляли «Беломор» и постоянно забывали тушить папиросы, а потому во всем отделении стоял жуткий смрад. Я думал, что больница — это мир людей в белых халатах. В Кащенко все оказалось с точностью до наоборот: это одно из самых грязных мест в Москве. Большей грязи я не видел нигде.
Телевизор давали смотреть редко, и в этом был резон. Например, после просмотра футбольного матча кто-нибудь непременно начинал играть в футбол своим ботинком и гонял его по отделению, пиная куда попало. Некоторые, раздевшись донага, делали из своей одежды мяч, туго сворачивая ее в клубок… Потом, через пару лет, когда «косили» армию мои младшие друзья, по телевизору показывали путч, и пациенты разбилась на партии гэкачепистов и ельцинистов, устроили баррикады и кидались картофельными очистками.
После команды «Отбой» свет не выключался: в палате над дверью горела огромная лампа, при свете которой можно было даже читать. Для чего это делалось, я тогда еще не понимал.
О том, как кормили, лучше вообще не рассказывать. Тут уместно вспомнить несколько строк из поэмы Бродского «Горбунов и Горчаков». Иосиф все это сам когда-то испытал и писал с глубоким знанием дела.
«Так в феврале мы, рты раскрыв,
таращились в окно на звездных Рыб,
сдвигая лысоватые затылки,
в том месте, где мокрота на полу.
Где рыбу подают порой к столу,
но к рыбе не дают ножа и вилки».
Ножа и вилки действительно не давали: каждый больной подозревался в суицидальных наклонностях или стремлении к членовредительству. По умолчанию. Некоторые, желая выйти из Кащенко, отламывали от ложки черенок и глотали его. За этим следовало 2 или 3 месяца «кайфа». Пока положат «в больничку», пока сделают операцию, потом желудок будет заживать… А между тем в обычной больнице условия лучше, да и вообще жизнь веселее.
От сигарет, приносимых больным их близкими, персонал отрывал фильтры. Причина оказалась очень проста: дело в том, что, если фильтр поджечь и расплавить, а потом растереть по кафелю каблуком и дать остыть, получается острая пластинка, вполне пригодная для того, чтобы вскрыть себе вены. Естественно, ни о каких бритвах и наручных часах в отделении и речи быть не могло. Хотя часы там, в общем, были не нужны — время тянулось на удивление долго. За один день можно было прожить жизнь и вконец состариться.
Чем лечили? Давали нейролептики — препараты, которые влияют на процесс передачи нервного импульса. Обычно это ведет к общему снижению психической активности. Продуктивные симптомы вроде галлюцинаций, бреда и агрессии исчезают, но одновременно гасятся все эмоции, как будто бы это не человек, а далай-лама, занимающийся медитацией. Это напоминает сказку про мужика, который попросил медведя, пока он спит, сгонять ему мух с лица. Медведь взял большой камень и согнал муху. Но вместе с тем размозжил голову мужику. В таком же духе действовали и советские психиатры. Избавляя от симптомов, они в переносном, а порой и в буквальном смысле — могли просто размозжить голову.
Мне таблеток не давали. Чтобы провести обследование и диагностику, пациент должен быть «чист», должен быть самим собой. Как-то у меня сильно разболелась голова, но допроситься у врачей анальгина оказалось невозможно.
В обычной клинике врач спрашивает: «На что жалуетесь?» Здесь вопрос был иным: «Как вы думаете, почему вы здесь?» И еще: «Вы думаете, вы действительно больны или считаете, что вы здоровы?» Неплохое начало для беседы доктора и больного, верно? Мой ответ был неоднозначно-витиеватым. Что-то вроде: «Я испытываю трудности в общении с людьми в силу их примитивности и слишком простых интересов». Тут же, разумеется, стали спрашивать о моих собственных интересах и образе жизни. В том числе о любимых книгах. Я назвал Борхеса, Набокова, Бориса Виана, Джойса, Кортасара, Кобо Абэ, Камю… Большая часть этих имен врачу ни о чем не говорила, и на основании «круга чтения» обо мне так и не сделали никакого вывода. Спросили про поэзию. Я назвал Иосифа Бродского. Врач радостно закивал головой: «Да-да, Бродский тоже лежал в психиатрической клинике. Я даже видел его историю болезни».
Я упомянул о японской поэзии — он попросил что-нибудь прочитать на память. Процитировал ему несколько хокку Басе и Исса. Последний вопрос был такой: «Какая у вас цель в жизни, чего вы хотите?» Придерживаясь курса на витиеватость и резонерство я ответил так: «Всякая поставленная цель есть ограничение своих возможностей». В духе дзен-буддима… А врач записал за мной: «Цель пациента заключается в последовательном ограничении всех своих возможностей». О чем и заявил моим родителям. Имея такую цель, лучшего решения, чем лечь в больницу, конечно, не придумаешь… Кроме того, врач сослался на «стихи японских поэтов» и сказал, что я приписываю своим собственным текстам чужое авторство, и сделал вывод, что я просто слышу голоса, читающие эти стихи: «Голоса никому не известных японских поэтов. Все это без рифмы, без размера… В общем, видно, что молодой человек писал сам».
Я говорю одно, а опытный врач, признанный специалист, человек вроде бы образованный, слышит и понимает совсем другое. Во всем, что я говорю, он априорно усматривает лишь симптомы болезни, более ничего… Такое ощущение, будто бы столкнулись две абсолютно несоизмеримые картины мира… Два разных языка, между которыми — пропасть, и перевод с одного на другой совершенно невозможен… Что именно порождает эту пропасть, какие механизмы являются ее условием? Этот вопрос в то время представлял для меня неразрешимую загадку.
Как я стал психологом
И потому, вернувшись к обычной жизни и поступив на психфак МГУ, я продолжил изучение истории психиатрии, пытаясь проследить, как формировались ее фундаментальные понятия, какая концепция человека лежит в ее основе. Я пытался ответить на вопрос: как мыслит современный психиатр и что определило именно такой, а не иной способ его мышления? Для психиатра при взгляде на пациента нечто становится очевидным. А какие культурные процессы лежат в основе этой «очевидности» и формируют ее? Подобные вопросы лежат за пределами самой психиатрии; мы попадаем, скорее, в область истории культуры и социальных наук. Для того чтобы осмыслить психиатрию как феномен культуры, недостаточно средств самой психиатрии, а выход за ее границы для медика является в принципе невозможным… Медицина не ставит подобных задач…
Некоторые знакомые, достигнув призывного возраста, стали обращаться ко мне за советами. Я снабжал их необходимой литературой и сам понемногу расширял свои познания. Мы сидели с каждым из них и под моим руководством «изучали вопрос». Вначале мы вместе писали анамнез — историю их жизни и болезни. Дальше я работал с их родителями, и мы составляли план: о чем и как говорить с врачами. Потом они наносили визит врачу… В итоге всем ребятам без исключения выдали направления в психиатрические больницы, где они и получали запланированный нами диагноз. Сбоев не было, и мой убежденный пацифизм помог освободиться от службы в армии десяткам молодых ребят.
Как правильно косить? Все совершают одну и ту же ошибку. Дело в том, что вся симптоматика в психиатрии подразделяется на «продуктивную» и «негативную». Психическая болезнь что-то прибавляет, а что-то отнимает у больного. «Продуктивная» симптоматика — это то, что у больного человека есть, а у здорового — нет. Например, бред, галлюцинации, кататонический ступор, истерическая дуга… И почему-то большинство старались сыграть именно «продуктивную» симптоматику, а это сделать крайне сложно, будет выглядеть «ненатурально», и врачи, скорее всего, раскусят хитреца. Но есть еще «негативная» симптоматика. Это то, что есть у здорового человека, а у больного — нет. Например, общительность, жизнерадостность, влечение к противоположному полу, хороший аппетит и сон. Когда человек косит под «негативную», раскусить его становится неизмеримо сложнее.
Кстати, проблема с «нейтрализацией» непопулярных диагнозов решалась легко. Достаточно было придти в ПНД, взять в регистратуре карточку, сказав, что идешь к врачу, а потом эту карточку… сжечь. И все, ты уже не на учете, а информация в военкомате оставалась.
Я тогда прочитал и классическую «Клинику психопатий» Ганнушкина, «Историю психиатрии» Каннабиха, «Справочник по психиатрии» под редакцией Снежневского, работы Кандинского, Корсакова, Гиляровского. Потом стал изучать труды западных психиатров. Мне сразу бросилось в глаза отсутствие единства во взглядах разных теоретиков медицины, наличие множества противоборствующих школ в психиатрии. Чем глубже вникал в проблему, тем лучше понимал, что книжные описания имеют мало общего с реальной жизнью психиатрических отделений, где никакого лечения на самом деле не происходит.
Постепенно я понял, что именно тот опыт, который я обрел в больничной палате, по-настоящему незаменим. Сверив его с медицинской теорией, я узнал о механизмах так называемого лечения куда больше, нежели простой психиатр, устроившийся на работу после мединститута.
Фуко: церковь, тюрьма, клиника
Одно из самых сильных исследовательских впечатлений было связано с чтением книг «Рождение клиники» и «История безумия в классическую эпоху» Мишеля Фуко. Последний отнюдь не психиатр, однако его размышления оказались чрезвычайно ценными.
В его трудах удалось обнаружить ответы на некоторые мучительные вопросы, которые созрели у меня во время пребывания в клинике.
Фуко начинает свои рассуждения вот с какого факта. До конца XVIII века в Европе попросту не существовало понятия «психически больной». Были специальные учреждения — работные дома, где содержались девианты: бродяги, мелкие воришки, попрошайки, карманники. И даже алхимики. Это была группа людей, которые не могут или не желают адаптироваться к социальному режиму — и тем самым мешают его нормальному функционированию. Место, в которое их помещали, было типичным исправительным учреждением.
Но никто не называл этих людей больными. Скорее, это были просто маргиналы, иногда — преступники или «чудаки». То есть, по сути, тот самый сброд, который я и наблюдал в больнице имени Кащенко. За пару сотен лет ничего не изменилось. Правда, диагнозов тогда не ставили, ведь психиатрия только зарождалась… Таким образом, мысль Фуко состоит вовсе не в том, что до конца XVIII века не было понятия «душевнобольной», но были сами больные. Отнюдь нет! Он заявляет нечто куда более интересное: до этого момента не было самого больного. Фуко демонстрирует, что психиатрия стала не просто по-новому изучать психические болезни, но что она создала их. Сама делает из человека больного. Примерно к таким же выводам пришел и я.
Вот каким образом это происходит. Лица, которые раньше описывались языком пенитенциарных систем как люди, преступившие грань закона, теперь описаны языком медицины. Можно рассмотреть это как некоторую либерализацию карательных систем и учреждений. На самом деле практики, которые применяются к больному, структурно полностью совпадают с теми, что ранее применялись к преступнику.
В одном случае — допрос, в другом — прием у врача (откровенное признание является условием как исцеления, так и преодоления порочных желаний). Преступник должен откровенно рассказать о содеянном, больной — о болезненных переживаниях. В одном случае назначается наказание, в другом — метод лечения… Но и они, как правило, схожи. И там и здесь господствует иерархический надзор — как больной, так и провинившийся постоянно «открыты для осмотра» — власть заставляет свой объект «демонстрировать себя». Техники надзора в равной степени присущи тюрьме, военному госпиталю, психиатрической больнице… Еще более древней моделью, прообразом исправительной системы является церковь. Там человек приходит к духовнику и кается в грехах. Грехи отпускаются, либо накладывается епитимья, послушание. Суд выносит приговор и присуждает срок заключения с исправительными работами. А врач ставит диагноз и назначает лечение, больничный режим, мучительные процедуры и манипуляции. Церковь, тюрьма, клиника… На дисциплинарном уровне каждая последующая система является калькой с предыдущей, это совершенно очевидно.
Если взглянуть на то, как выглядели некоторые методы лечения в психиатрической больнице, станет ясно, что это настоящая кара.
В острых отделениях, особенно при судмедэкспертизе, пациента могли накрепко привязать к койке. Хуже, когда «купируют обострение» внутримышечным уколом серы — после такого укола у больного при минимальном движении возникает жуткая боль. Еще одна пытка, которой не погнушался бы пополнить свой арсенал сам Торквемада — это «укрутка», связывание накрепко мокрыми простынями. Высыхая, простыни еще больше сжимают пациента…
Фуко отказывается от исторического подхода в пользу генеалогического. Если исследуется, например, история морали, то предполагается существование некоей «изначальной морали», с которой эта история происходит. Или — история безумия. Историк предположит существование «изначального» безумия, а потом будет писать его историю — продемонстрирует, как менялся статус безумца с течением времени, как рождалась психиатрия и т.д. Само же безумие при таком подходе будет выглядеть чем-то неизменным.
Фуко же, отстаивая генеалогический подход, не предполагает существования того изначального нечто, с которым случается история. Генеалогия понимает исследуемый предмет как эффект социальных сил, продукт власти, если угодно, исторический продукт. И если понятие «душевнобольной» появилось лишь в 19-м веке, нет оснований утверждать, что сами больные существовали раньше. Понятие «психическая болезнь» есть исторический феномен, произведенный конфигурациями власти в определенное время, и мы не имеем оснований приписывать ему историческую неизменность. Душевнобольной — это вовсе не человек с недугом. Это человек, о котором считается необходимым говорить на языке медицины. Раньше он был просто девиантом. Больным он стал тогда, когда о нем заговорили врачи.
Я видел много ситуаций судмедэкспертизы и пришел вот к какому выводу. Если некоего человека будет обследовать криминалист, он обнаружит состав преступления и, естественно, усмотрит вину. Если его же будет осматривать психиатр — он, скорее всего, найдет симптомы болезни. Священник, разумеется, увидит перед собой грешника. Установить, как обстоят дела на самом деле — виноват человек или болен, — невозможно.
Потому что это проблема выбора языка, системы координат. Говоря обывательским слогом, все зависит о того, с какой колокольни смотреть. Вот вопрос: можно ли считать здоровым человека с агрессивными побуждениями? Как когда. Есть просто насилие, но есть насилие по правилам, например, законы ведения войны или дуэли. Норма это или патология, решается на основе соглашения. Мог ли обвиняемый погасить своей волей агрессивные импульсы? Это как врач скажет… Сам вопрос о существовании воли и свободного выбора в современной психологии остается пока открытым. Таким образом, медицинская, криминальная и религиозная конвенции — это просто разные способы управления массой девиантов, только и всего.
Под воздействием этих же соображений Фуко детально описал, как устроены работные дома, военные госпитали, а впоследствии — психиатрические заведения. В них была заложена идея «Паноптикума» Иеремии Бентама. Что такое «Паноптикум»? Архитектурное сооружение, построенное по следующему принципу: в центре — башня, где сидят надзиратели, а по периферии расположены здания, образующие кольцо. В них находятся заключенные. Идея Паноптикума заключается в том, чтобы видеть контролируемое тело, не будучи видимым. Так вот почему в палатах острого отделения Кащенко всегда горел свет и любой медбрат, проходя по коридору, мог видеть, что происходит в палатах! Главный результат Паноптикума — продуцировать у помещенных в него людей ощущение их постоянной поднадзорности, осознание того факта, что они постоянно видимы, именно этим и обеспечивается автоматическое функционирование власти… Эффект не зависит от того, наблюдают ли за тобой на самом деле. Ведь человек — общественное животное. То есть существо, которое ковыряет в носу, когда думает, что его никто не видит…
Психиатрия как болезнь
Итак, если лечение в психиатрии — это репрессивная практика, то что же такое болезнь? Скорее статус, нежели реальное состояние больного. Например, что такое шизофрения? Исследования мозга мало что проясняют. Не удается дать исчерпывающего описания шизофрении на языке нейрофизиологии. И к тому же это один синдром или несколько разных? Не ясно. Тогда на каком основании мы утверждаем что-то о болезни? Но можно подойти к вопросу иначе. Я утверждаю, что содержание понятия «шизофрения» сводится к совокупности методов диагностики и методов лечения. Ничего другого за этим понятием нет. Подобная логика восходит к операционализму П.Бриджмена (крупный ученый, нобелевский лауреат по физике), который в 1927 году предложил любопытную идею преодоления кризиса в физике. По Бриджмену, действительное содержание физических понятий сводится к совокупности экспериментальных операций, точнее, к совокупности операций измерения. Например, что такое длина? Понятие длины является осмысленным, если зафиксированы операции, с помощью которых измеряется длина. Понятие длины, строго говоря, не заключает в себе абсолютно ничего иного, кроме совокупности операций, с помощью которых длина определяется. Или — понятие «времени». Не часы есть прибор, определяющий время, а, напротив, само время есть то, что измеряется с помощью часов…
Этот операционалистский подход стал проникать в психиатрию последние двадцать-тридцать лет, но даже он не избавляет от затруднений, поскольку в медицине не существует однозначной диагностики фундаментальных нарушений. Более того, врачи, принадлежащие к разным школам, будут ставить разные диагнозы. У кого-то более широкое понятие «шизофрении», у кого-то более узкое. Неудивительно, что психиатр Блейлер, который первым стал употреблять термин «шизофрения», говорил о «чувстве шизофрении» как о диагностическим критерии. То есть: «от больного повеяло шизофренией». Это же диагностика по интуиции. Врачи, оставляя за собой право иметь «чувство шизофрении», попросту расписываются в собственной беспомощности.
К концу века в связи с бурным развитием естествознания медицина оперировала главным образом «аллопластической картиной заболевания». Картина из перспективы внешнего взгляда. Сам больной не знает, что с ним происходит. Нельзя полагаться на его показания.. Необходимо использовать приборы, УЗИ, термометр, снимки и прочее.
А вот с психическими заболеваниями возникли непреодолимые трудности. Есть нечто, что может почувствовать и увидеть только сам пациент. Мы не можем пережить чужие галлюцинации, страхи, страдания — увидеть их извне невозможно. Сама суть заболевания и заключается в том, что больной думает и чувствует. Болезнь — это его внутренний мир. Болезнь глазами самого больного, то есть аутопластическая картина… Как можно понять ее, находясь извне? Крупнейшие медики рубежа 19-20-го веков были убеждены, что если не удается найти внешние, доступные объективному наблюдению проявления болезни, то пациент притворяется… Например, функциональные нарушения, паралич при истерии. Никаких объективных нарушений нет, а конечность парализована. Над Фрейдом с его исследованиями истерии смеялись, пока на одном осмотре он не воткнул «старухе- притворщице» булавку в ногу. А та не почувствовала боли. Таким образом, З.Фрейду удалось продемонстрировать коллегам, что конечность действительно парализована, поскольку налицо локальная анестезия, сопутствующая реальному параличу. Но гипноз естествознания и надежд на объективную психологию был весьма силен, что привело в итоге к кризису психиатрии.
Кое-какие шансы давал психоанализ. Но, увы, Фрейд, хотя и был переведен на русский раньше, чем на другие европейские языки, в 30-е годы оказался под запретом. В 1936 году вышло знаменитое постановление «О педологических извращениях в системе Наркомпросов», и психоанализ, который активно поддерживал Троцкий в 20-е, оказался надолго забыт. Вслед за Павловым и Бехтеревым с его книгой «Объективная психология» у нас стал господствовать подход с опорой на аллопластическую картину болезни… В то же время был основан знаменитый Институт мозга, первой задачей которого стало изучение мозга Ленина. Это и понятно. Исходя из аллопластической перспективы, считалось, что мозг вождя пролетариата должен чем-то отличаться от мозга обычного человека. Но особых отличий обнаружить не удалось…
Практикующий психолог…
Но это было затянувшееся отступление. Что касается меня, то я обрел навыки реальной психологической помощи именно благодаря всему со мной случившемуся.
Например, я одним из первых в России прошел холотропное дыхание у учеников С.Грофа. Они утверждали, что существует не только личная (онтогенетическая) память, но и филогенетическая — память вида. Причем эту информацию можно вытащить из бессознательного. Я прошел у них пару сессий и получил кое-какой опыт.
Так сложилось, что после 1991 года западные психотерапевты стали приезжать в Россию. А мы получили возможность ездить на Запад. Я посещал мастер-классы выдающихся западных психологов: Дж.Рейнуотер, М.Руфлер, С.Гроф, и др. Овладел техниками гештальт-терапии, психосинтеза, психодрамы, холотропного дыхания, групповой психотерапии, психодиагностики.
Был создан ряд фирм, оказывающих психологическую помощь. Например, «Крокус Интернешнл» — российско-американская организация, которая консультировала по проблемам СПИДа. Я занимался там психологическим консультированием групп риска и учился одновременно на психфаке МГУ. Впоследствии я был направлен в Петербург на годичные курсы психологического консультирования в медицинский центр «Гармония». Тогда же, в 1991 году, я сделал доклад на первой в мире международной конференции, посвященной работе с группами риска…
Интересно, что вся моя последующая научная деятельность была так или иначе связана с психологической проблематикой, с проблематикой нозологии и истории медицины. Взять хотя бы авторские курсы, которые я несколько лет читал в МГУ, — «Психоанализ как социальная теория», «Когнитивные стратегии в современной социальной философии».
В 2000 году я получил приятный сюрприз. Всероссийская независимая психиатрическая ассоциация организовала семинары для думающих врачей психиатров. Приезжали лучшие психиатры из разных городов России. Меня пригласили почитать лекции. Свой курс я назвал «Антропологические основания психиатрии». Первую лекцию я посвятил психофизической проблеме… Трудно передать мои ощущения, когда я начал читать лекцию психиатрам, квалификация которых намного превосходила профессиональный уровень моих мучителей, поставивших мне диагноз.
…И снова больной
Но однажды надо мной вновь нависла серьезная угроза. Я ни в чем не был виноват, однако подвергся преследованию со стороны органов правопорядка. Тогда, в 90-е годы, существовал знаменитый указ Ельцина «30 суток» — целый месяц человека можно было держать в заключении, не предъявляя обвинения. И выбивать нужные показания. Статья 7Б (психопатия), которая у меня имелась, освобождала от армии, но не от уголовной ответственности. Мне пришлось снова лечь в больницу, чтобы получить более серьезный диагноз — шизофрению. Причем неблагоприятно протекающую. Этот сценарий сыграть неизмеримо сложнее. Но дело того стоило. Ведь если человек вышел из психиатрической больницы и у него лежит направление на ВТЭК, то сделать с ним закон уже ничего не может. Более того, при благорасположении врача даже допрос пациента невозможен. И это еще одно свидетельство того, что психиатрия — всего лишь альтернатива пенитенциарной системе. Если ты сам обращаешься в эту систему, то ты защищен от нападок милиции. И я обратился в знаменитую 15-ю больницу на Каширке, где пролежал несколько месяцев. Я даже выезжал оттуда на экзамены в МГУ и успешно их сдавал. По тем симптомам, которые я предъявил врачам, у меня была высокая вероятность обострения. Меня усиленно лечили. Таблетки я выплевывал в унитаз, но при этом общался с друзьями из клиники Сербского, которые рассказали мне, как должны действовать эти таблетки, и я имитировал их действие. В результате получил хороший диагноз. Его мне утвердил профессор из Института Сербского с рабочим стажем в сорок лет. Он считался «светилом» психиатрии. «Светило» поставил мне нужный диагноз без всяких колебаний. Когда представители закона обнаружили, что у меня не только злокачественная шизофрения в истории болезни, но и направление на инвалидность, они быстро от меня отстали… Пикантность ситуации заключалась еще и в том, что, получив необходимый диагноз, я сразу же устроился работать психологом в один из известных московских лицеев… Все это происходило в 1997 году. Впоследствии я спокойно окончил университет, окончил аспирантуру, а затем стал преподавать на философском факультете МГУ. Сейчас пишу книгу о проблеме MPD — о расстройстве множественной личности.
Представленный текст является авторизованной записью беседы с Кириллом Журавлевым.
www.russ.ru
| Консультации врачей | По вопросам работы сайта, размещения в каталоге
организаций, товаров, услуг, прайсов, баннерной рекламы обращайтесь: e-mail: написать письмо | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
www.minzdrav.com
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ — Учебник по психиатрии
Основные подходы к систематике психических расстройств
Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Невозможность во многих случаях использовать надежные объективные методы диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значительным расхождениям между психиатрами разных стран (а также между несколькими школами в пределах одной страны) в подходах к систематике. Вместе с тем социальное значение психиатрической науки, широкое развитие международных исследований требуют создания унифицированного подхода к диагностике. Противоречие между стремлением к наиболее точному теоретическому осмыслению природы психических заболеваний и потребностью в практически удобных инструментах диагностики привело к развитию 2 основных направлений в построении классификаций — нозологического (этиопатогенетического, научно-клинического) и прагматического (статистического).
Развитие теоретических представлений о природе психических расстройств в XIX — начале XX в. было связано с появлением микробиологических методов исследования и описанием ряда заболеваний, в которых удалось наиболее четко проследить связь между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Так, A. Л. Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича, которое до настоящего времени признается психиатрами всех стран. Другими примерами нозологических единиц, выделение которых представляет собой удачное соединение медицинской теории и клинической практики, являются маниакально-депрессивный психоз [Байарже Ж., 1854; Фальре Ж.., 1854; Крепелин Э., 1896], алкогольный полиневритический психоз [Корсаков С.С., 1887], dementia ргаесох — шизофрения [Крепелин Э., 1898, Блейлер Э., 1911]. В это же время был высказан ряд предположений об условности разграничения психических расстройств по этиопатогенетическому принципу. Так, в теории единого психоза В. Гризингера (см. раздел 3.5) высказывалась идея об общности всех видов психической патологии, а в концепции реакций экзогенного типа К. Бонгеффера (см. раздел 16.1) — показано сходство психических нарушений, вызванных самыми различными экзогенными этиологическими факторами. В большинстве случаев современные нозологические классификации представляют собой некоторый компромисс между этими точками зрения.
Важной особенностью нозологического подхода к построению классификации является особый интерес к динамике психических расстройств — скорости развития основных проявлений болезни, типичным вариантам течения, характеру исхода болезни. Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику этиопатогенетического лечения, но и определить прогноз заболевания.
Введение в практику психотропных лекарственных средств в середине XX в. привело к некоторому разочарованию в ценности нозологического диагноза. Оказалось, что в большинстве случаев психофармакопрепараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) оказывают действие независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Это заставило психиатров обратить большее внимание на описание сиюминутных проявлений болезни, т.е. ведущего синдрома и основных симптомов. Кроме того, оказалось, что классификация психических расстройств, основанная на перечислении конкретных симптомов, более удобна при проведении статистических расчетов, поскольку в данном случае диагноз меньше зависит от клинического опыта и теоретических представлений конкретного врача. Это позволяет получить более унифицированную оценку психического состояния и успешно сопоставлять результаты исследований, проведенных психиатрами различных стран и школ.
Два указанных направления в диагностике не должны восприниматься как конкурирующие. Вероятно, наиболее полезным было бы одновременное использование нозологического и синдромологического подходов, удачно дополняющих друг друга. В российской традиции в большинстве случаев диагноз включает 2 рода понятий: 1) название нозологической единицы, которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз патологии; 2) ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состояния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматических средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.
Принципы построения нозологической классификации
Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (характерных симптомов, типов течения и исхода).
Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности в связи с недостатком научных сведений о причинах психических расстройств (см. главу 1), возможностью сочетания нескольких причинных факторов в возникновении психического расстройства, отсутствием непосредственной связи между причиной болезни и ее клиническими проявлениями. С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловленные внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, являющиеся причиной психогенных заболеваний.
Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т.е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно связанными с общими биологическими ритмами). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции (см. раздел 1.2.3).
Понятие экзогенныхрасстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.
Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.
Таким образом, разделение болезней на экзогенные и психогенные в некоторой степени пересекается с выделением органических и функциональных психических расстройств.
Еще одним важным принципом построения нозологической классификации является пристальное внимание к динамике патологических проявлений. В соответствии с этим принципом не каждый патологический феномен можно признать собственно болезнью (процессом, нозологией). Болезнями называют патологические процессы, обладающие отчетливой динамикой, т.е. имеющие начало, течение и исход. На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, не имеющими процессуальной природы. Так, психический дефект (см. раздел 13.3), возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным. Кроме того, к патологии относят ряд состояний, обусловленных патологическим развитием (см. раздел 13.2). В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития. Примером патологического развития являются психопатии.
Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни) и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, нередко неизлечимые) заболевания. Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иногда, на протяжении болезни отмечаются приступы с противоположной симптоматикой (фазовое или циркулярное течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, хотя в общем состоянии наблюдаются значительные колебания, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.
В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы).
Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снежневский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
- Эндогенные психические заболевания
- Шизофрения
- Аффективные заболевания
- Аффективные психозы (в том числе МДП)
- Циклотимия
- Дистимия
- Шизоаффективные психозы
- Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюционная депрессия и инволюционный параноид)
- Эндогенно-органические заболевания
- Эпилепсия
- Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
- Деменции альцгеймеровского типа
- Болезнь Альцгеймера
- Сенильная деменция
- Системно-органические заболевания
- Болезнь Пика Хорея Гентингтона
- Болезнь Паркинсона
- Особые формы психозов позднего возраста
- Острые психозы
- Хронические галлюцинозы
- Сосудистые заболевания головного мозга
- Наследственные органические заболевания
- Экзогенно-органические заболевания
- Психические нарушения при травмах головного мозга
- Психические нарушения при опухолях головного мозга
- Инфекционно-органические заболевания мозга
- Экзогенные психические расстройства
- Алкоголизм
- Наркомании и токсикомании
- Симптоматические психозы
- Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
- Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
- Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
- Психосоматические расстройства
- Психогенные заболевания
- Реактивные психозы
- Посттравматический стрессовый синдром
- Пограничные психические нарушения
- Невротические расстройства
- Тревожно-фобические состояния Неврастения
- Обсессивно-компульсивные нарушения
- Истерические нарушения невротического уровня
- Расстройства личности (психопатии)
- Патология психического развития
- Умственная отсталость
- Задержки психического развития
- Искажения психического развития
Основные положения МКБ-10
Международная классификация болезней (МКБ) разрабатывается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с целью
унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Раздел психических заболеваний введен в Международную классификацию вскоре после второй мировой войны при разработке ее 6-го Пересмотра. В настоящее время действует 10-й пересмотр — МКБ-10 (ICD-10), где психические расстройства и нарушения поведения составляют главу V (F).
Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при использовании классификации и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний.
МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиопатогенетический принцип учитывается только при условии, что это не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при диагностике олигофрений причина органического дефекта не учитывается, поскольку во многих случаях определение ее связано с большими трудностями. Лишь в некоторых рубриках МКБ-10 регистрируется динамика расстройств (например, тип течения шизофрении). Чаще всего диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома. Поскольку у одного и того же больного может быть расстройство нескольких сфер психики, допускается одновременное использование нескольких шифров. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования.
Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр (до 4). Таким образом, возможно шифрование до 10 ООО психических расстройств (в действительности большая часть возможных шифров пока не используется). Некоторые часто встречающиеся в психиатрии диагнозы не включены в класс F (например, эпилепсия [G40], нейросифилис [А52.1], интоксикации [Т36—Т65]).
ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему, поэтому разработка МКБ-10 не подменяет собой концептуальных классификаций, отражающих уровень развития научных знаний и традиции определенных психиатрических школ.
Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10. Звездочка (*), содержащаяся в некоторых шифрах, может быть заменена соответствующей цифрой.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(список рубрик главы V МКБ-10)
F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:
- F00 — болезнь Альцгеймера
- F01 — сосудистая деменция
- F02 — другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)
- F03 — деменция неуточненная
- F04 — амнестический (корсаковский) синдром неалкогольный
- F05 — делирий неалкогольный
- F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)
- F07 — органическое расстройство личности
- F09 — неуточненное
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:
- F10 — алкоголь
- FI1 — опиаты
- F12 — конопля
- F13 — седативные и снотворные средства
- F14 — кокаин
- F15 — психостимуляторы и кофеин
- F16 — галлюциногены
- F17 — табак
- F18 — летучие растворители
F19 — другие или сочетание вышеуказанных Характер расстройства обозначается 4-м знаком:
- F1*.0 — острая интоксикация
- Fl*.l — употребление с вредными последствиями
- F1*.2 — синдром зависимости
- Fl*.3 — синдром отмены
- F1 *.4 — делирий
- Fl*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)
- Fl*.6 — амнестический (корсаковский) синдром
- Fl*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция, расстройство личности)
- Fl*.8 — другие
- Fl*.9 — неуточненные
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:
- F20 — шизофрения, в частности выделяют формы:
- F20.0 — параноидная
- F20.1 — гебефренная
- F20.2 — кататоническая
- F20.3 — недифференцированная
- F20.4 — постшизофреническая депрессия
- F20.5 — резидуальная
- F20.6 — простая
- F20.8 — другие
- F20.9 — неуточненная Также выделяют типы течения:
- F20.*0— непрерывный
- F20.*l— эпизодический с нарастающим дефектом
- F20.*2— эпизодический со стабильным дефектом
- F20.*3— эпизодический ремиттирующий
- F20.*4— неполная ремиссия
- F20.*5— полная ремиссия
- F20.*8— другой
- F20.*9— период наблюдения менее года
- F21 — шизотипическое расстройство
- F22 — хронические бредовые расстройства
- F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства
- F24 — индуцированный бред
- F25 — шизоаффективные психозы
- F28 — другие неорганические психозы
- F29 — неуточненный бредовый психоз
F3 Аффективные расстройства:
- F30 — маниакальный эпизод
- F31 — биполярный психоз
- F32 — депрессивный эпизод
- F33 — рекуррентное депрессивное расстройство
- F34 — хронические расстройства настроения
- F38 — другие
- F39 — неуточненные
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:
- F40 — тревожно-фобическое расстройство
- F41 — панические атаки и другие тревожные состояния
- F42 — обсессивно-компульсивное расстройство
- F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации
- F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства
- F45 — соматоформные расстройства
- F48 — неврастения, деперсонализация и другие
- F49 — неуточненные
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
- F50 — расстройства приема пищи
- F51 — неорганические расстройства сна
- F52 — половая дисфункция
- F53 — расстройства послеродового периода
- F54 — психосоматические расстройства
- F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости
- F59 — неуточненные
- F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:
- F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:
- F60.0 — параноидное (паранойяльное)
- F60.1 — шизоидное
- F60.2 — диссоциальное
- F60.3 — эмоционально неустойчивое
- F60.4 — истерическое
- F60.5 — ананкастное
- F60.6 — тревожное
- F60.7 — зависимое
- F60.8 — другие
- F60.9 — неуточненные
- F61 — смешанные и другие расстройства личности
- F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.
- F63 — расстройства привычек и влечений
- F64 — расстройства половой идентификации
- F65 — расстройства сексуального предпочтения
- F66 — расстройства сексуального развития и ориентации
- F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)
- F69 — неуточненные
F7 Умственная отсталость:
- F70 — легкая умственная отсталость
- F71 — умеренная умственная отсталость
- F72 — тяжелая умственная отсталость
- F73 — глубокая умственная отсталость
- F78 — другая
- F79 — неуточненная
F8 Нарушения психологического развития:
- F80 — нарушение развития речи
- F81 — расстройства развития школьных навыков
- F82 — нарушение развития двигательных функций
- F83 — смешанные расстройства развития
- F84 — детский аутизм и общие расстройства развития
- F88 — другие расстройства развития
- F89 — неуточненные
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:
- F90 — гиперкинетическое расстройство
- F91 — расстройства поведения
- F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций
- F93 — тревожные, фобические и другие расстройства
- F94 — расстройства социального функционирования
- F95 — тикозные расстройства
- F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания
- F99 Неуточиенное психическое расстройство
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С. Н. Бокова. — Воронеж: Изд-во НПО «МО ДЭК», 1995. — 640 с.
- Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т.1: 672 с. — Т.2: 528 с.
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб.: Оверлайд, 1994. — 300 с.
- Попов Ю.В., Вид В.Д.Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро-М, 1997. — 496 с.
- Руководствопо психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — Т. 1—2. — М.: Медицина, 1983.
- Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. — Т. 1 — 2. — М.: Медицина, 1988.
- Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — Т. 1 — 2.— М.: Медицина, 1999.
- Справочник по психиатрии. — 2-е изд. / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
auno.kz
что такое 7б в психиатрии — что означает ст.7б(психиатрия)???? — 22 ответа
Диагноз 7б в психиатрии
В разделе Болезни, Лекарства на вопрос что означает ст.7б(психиатрия)???? заданный автором Ђень Священная лучший ответ это Статья 7Б — это психопатия (аномалия характера) .
Психопатия (от греч. psyche – душа и pathos – страдание, болезнь) — неадекватное развитие эмоционально-волевых черт характера человека, в большой степени детерминированное врожденной неполноценностью нервной системы (энцефалит, травма головы) . Психопатов отличает прежде всего неадекватность эмоциональных переживаний, склонность к депрессивным и навязчивым состояний.
Существуют следующие виды психопатии:
1. Астеническая, которой свойственны повышенная раздражительность и быстрая истощаемость;
2. Возбудимая, которой свойственна неадекватность эмоциональных реакций с бурными вспышками гнева;
3. Истерическая, которой свойственны впечатлительность, внушаемость, эгоцентризм;
4. Паранойяльная, которой свойственны подозрительность, высокая самооценка, склонностью к сверхценным идеям.
Привет! Вот подборка тем с ответами на Ваш вопрос: что означает ст.7б(психиатрия)????
Ответ от Особый[гуру]
по моему тревожные расстройства
Ответ от Европеоидный[новичек]
Шизофрения …
Ответ от Игорь Бурлаков[новичек]
что это за диагноз: 7б 22? нужна разшифровка.
Ответ от Прострачивать[активный]
Хороший текст про то, что такое 7б dpmmax.livejournal.com/482698.html
Ответ от Альберт Торов[гуру]
В современной трактовке Расписания болезней статья 7б означает грибковое заболевание – дерматофию.
Источник: ссылка
Ответить на вопрос:
22oa.ru
Что такое 7б в психиатрии
f982 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте
f98
3 Поедание несъедобного младенцами и детьми
Что такое тревожное расстройство? Расшифровка статьи в военном билете играет большую роль для тех, кому необходимо знать, по какой причине он не может проходить военную службу
Случается, что организации, в которые человек устраивается на работу или Расшифровка статей в военном билете Симуляция психических заболеваний — Психиатрия
- Такое мнение преобладало и в советской психиатрии, однако, в настоящее время эта теория ставится под сомнение
что в мире 21 миллион человек больны шизофренией
31 июля 2017 в … История · У многих людей, как хорошо известно специалистам в психиатрии, депрессия протекает в стертой форме: симптомы ее неярко выражены
а что такое именно 7б ето враждёное? Музей истории Московской психиатрической больницы им
… Краткий экскурс в историю психиатрии средневековья
получают диагноз типа 7б и отправляются домой
Солдат очень много, примерно процентов 15 от всех пациентов, они выполняют почти все Психические нарушения у разных этносов имеют свои определенные особенности, которым до последнего времени уделялось недостаточное внимание, поскольку в психиатрии преобладала биомедицинская парадигма, не MeSH: D001523 Вы можете принять участие в организации библиотеки по психиатрии, наркологии и смежным дисциплинам, отправив книгу на info@raptus
ru или оставив ссылку в комментариях
В чистом виде они встречаются редко — в большинстве случаев это «букет» из Что такое » Военный билет статья 2б — Вопрос психиатру — 03 Онлайн хорошо что не 7Б
об остальном не беспокойтесь
если вас это беспокоит и вы хотите поговорить об этом, можете сходить к психиатру
но потом не исключен тот случай что вы будите спрашивать здесь что означают другие
Статья 1 в военном билете расшифровка
если не годен
Он показал, как на самом деле чувствуют себя люди с
Лечение шизофрении в Москве
Пытаясь понять столь лютую, бесчеловечную ненависть к людям, в том числе и тем, кто читает его посты, общается с ним, я попытался найти что-то, что подтолкнёт меня к догадке
Карательная психиатрия по-европейски » ПОЛИТИКУС
На сайте 22 ОТВЕТА на вопрос что означает ст
7б(психиатрия)???? вы найдете 6 ответа
Лучший ответ про что такое 7б в психиатрии дан 30 апреля автором Тень Священная
Военный билет категории «В» что означает? :: BusinessMan
ru
Человек разговаривает сам с собой вслух: диагноз или норма?
Тема: Последствия откоса от армии
б7 термин в психологии
статья 7б психиатрия
7б справка
справка 7б что это
7 статья 7 расписания болезней не имела никакого отношения к психиатрии
Здравствуйте Олег Иванович1 Что такое
Может врач психиатр написать что не годен? Если в военном билете стоит статья 5б Какие последствия статьи 7б Я дажеть и незнаю как правильно сформулировать свой вопрос,
Военный билет категории «В» что означает? Военный билет имеет большое значение для военнообязанных граждан
что такое 7б в психиатрии — что означает ст
7б(психиатрия
Список диагнозов болезней человека по алфавиту
На сайте 22 ОТВЕТА на вопрос Что обозначает статья 7 б в военном билете , если у человека такая статья , может ли он находится на учёте по тому вы найдете 7 ответа
Это уже в ближайшие несколько лет как минимум на50% уменшило бы инвалидов по всем профилям и в первую очередь и в психиатрии
Легкая форма шизофрении
Возможно ли это? | Шизофрения
Психическое расстройство — Википедия
Вполне вероятно, что в силу экономического кризиса, переживаемого практически всеми странами мира, ученые обратили внимание на возможности более дешевых методов диагностики
Различия в ·
OMIM: 181500
мозаичная психопатия — super-expert2
ru
Статья 7б в военнике, когда вы косили от армии по психиатрии
За глупые ошибки молодости нужно платить
Что такое 14Б не знаю, но в частных …
Презентация на тему: «Дифтерия By Dilnoza Erkaboeva
Сергей Васильевич
14 дек болезни 5б т 7б
15б диагноз
7 б что за болезнь
разновидность болезни 1б
код заболевания 1б
12 ноя А кому нибудь ставили?
DiseasesDB: 11890
Здравствуйте Катя! Статья в военном билете означает расстройство личности
Вы пишите, что «была драка и т
д
», скорее всего были последствия травмы головы, которые и привели к тому, что ваш друг был освобожден от службы
Электронный ресурс, посвященный рассмотрению мнений ведущих отечественных и зарубежных экспертов по проблемам, которые стоят перед современным миром
Порой в массовой культуре приукрашивают или даже романтизируют различные психические расстройства
Художник по имени Шоун Косс взял на себя смелость наглядно изобразить то, что чувствуют и переживают изо дня в день
-
Ответы@Mail
Ru: Здесь есть психиаторы? ? нужна помощь в Можно ли снять статью 7Б ? | 3 ответов, 51 комментариев Аллергический ринит Что такое аллергический ринит, и каким он может быть? В природе существует более 20 тысяч аллергенов, которые вызывают множество аллергических реакций и … «Шизоидный психопат»: в интернет слили диагноз мэра На правах рукописи ЛОЗИНСКАЯ Евгения Игоревна СИНДРОМ ПЕРЕГОРАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ У ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ 7б статья в военном билете Давайте разбираться, что означает такое признание
Это я к тому что статья 7 пункт «Б» к психиатрии не имеет отношения, врач е ставит когда видит что … Диагностика У нас такое практиковали в армии для»косарей»
Действовало не всегда правда,и как итог-статья 7б-Шизофрения с изменением личности в худшую сторону(дословный диагноз земляка»закосившего
-
Шизофрения: симптомы, причины и лечение
Тесты на … МКБ-9: 295295 в военном билете статья 3 Б что она означает
-
Проект на тему: «Влияние музыки на человека и окружающий
Алкогольная амнезия: здесь помню, а здесь не помню
водительские права статья 17 б
статья 7б — Что обозначает статья 7 » б » в военном билете
11/11/2017 · Радость по данному поводу переполняет его, и он кричит что-то типа «ура», «я молодец» и т
д
Такое периодически случается с каждым
7б статья в военном билете — Центр скорой юридической …
Эпилепсия (часть 2) Что значит она в нашей жизни? Что чувствуем мы, слушая различную музыку? что такое танец
Какие только чувства не выражает человек с помощью музыки
в психиатрии … Что такое психические болезни? Именно поэтому в психиатрии особое значение приобретает клиническая практика
Если заглянуть в медицинские справочники, станет очевидно, что … в военном билете категория в что означает категория (в) в военном билете, и могу ли я сдать на права??? психиатрическая статья в военном билете Здравствуйте, подскажите пожалуйста что это за диагноз 7б В Израиле свои тараканы, Вы например знаете, что в Израиле нет конституции, что они живут по ветхому завету, в котором сказано что ни один еврей … 3
5/5 Статья 5б в военном билете — Вопрос психиатру — 03 Онлайн
Психопатия (от греч
psyche – душа и pathos Шизофрения — cимптомы и лечение
Журнал Медикал Вот что говорят в интернетах по вопросу «психиатрическая Однозначно по психиатрии
Признаки и · МКБ-10: F2020
Синдром перегорания и особенности его формирования у Симптомы Что такое шизофрения, причины этого психического заболевания, симптомы и признаки, а также препараты и методики для его лечения — все это рассмотрено в данной статье медицинского журнала для пациентов МЖ Психические болезни и — Medinfo
ru Минск отказался размещать российскую военную базу
-
Диссертация на тему «Этнокультуральные особенности
Продюсер t
A
T
u
Иван Шаповалов: «Мы собирались пронести
-
книги и статьи по психиатрии — Raptus
ru — Психиатрия Я приглашаю в свою студию людей, с которыми мне интересно побеседовать и которые, наверно, помнят о произошедших в прошлом событиях чуть лучше, чем я, потому что … Шизоидность и шизофрения (о которой речи, как я понял, не было) — разные вещи, так что все, что ниже «»уличить» в шизофрении» похоже на на бред, ошибочно подозревающего наличие у … Шизофрения — Википедия
Graduated from ВЮИ ФСИН РФ in 0
Log in or sign up to contact Vlad Volodin or find more of your friends
В впишут новый, и при прохождении комиссии будут военкомат в посылать за её расшифровкой
радоваться, что в армию не Что) пошёл вы имеете в виду? что означает статья 7б в Что такое Статья 18 «В» этого военного билета был скорее всего освобожден от службы по психиатрии: Ответы@Mail
Ru: что означает ст
7б(психиатрия)???? ЭТО ВАЖНО!!! Spartanes
Знакомимся ближе
Психотерапевтический центр Гранат отзывы, фото, цены МКБ-10: Код F (Класс V)
ru: Что такое диагноз 7Б? — Что что конкетно означает 7 б и каким людям ставят такой Есть данные о том, что в долгосрочной перспективе состояние некоторых пациентов оказывается лучше без приёма ведь «психоз в психиатрии подобен
-
реально ли снять психическую статью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью
- Читать полностью PR.RU™ Contacts: [email protected]
можно снять статью 7б
7б статья как снять
что нужно сделать чтобы снять статью 7 б
статья 7б это сегодня в психиатрии — … Итак, если лечение в психиатрии — это репрессивная практика, то что же такое болезнь? Скорее статус, нежели реальное состояние больного
Но что это такое и как его предотвратить? На самом деле, в медицине термина «нервный срыв» не существует
Обычно так называют острое нервное … Что означает психиатрический диагноз? Так что сиди в своем Куеве и не вякай — небось, первым орал — москали зъилы нашо сало
Животное оно такое животное! +1 В психиатрии называется проекция! +2 В психиатрии и Нередко трудность состоит в том, что люди склонны отрицать наличие психического заболевания из-за страха перед ним или в силу существующего в обществе непонимания сути Обратившись в клинику, вы сможете не только быстро выявить болезнь, но и получите гарантии того, что ваше здоровье окажется в надежных руках
В Михаиле Александровиче такое … Мы предполагаем, что вам понравилась эта презентация
Чтобы скачать ее, порекомендуйте, пожалуйста, эту презентацию своим друзьям в любой соц
сети
Кнопочки находятся чуть ниже
Статья 7б — Психология — Стрессы и травмы Диагноз 7Б — как расшифровать?? | 5 ответов, 10 goa.aronovgroup.ru
steer.megarulez.ru
Здравствуйте! Не подскажите, как может человек быть психически нездоров, если не…
Здравствуйте! Не подскажите, как может человек быть психически нездоров, если не имеет даже справки 7Б? И вообще, как и где признаются люди психически не здоровыми? Может есть какой-нибудь сайт, где всё более подробно можно узнать. Заранее спасибо.
Отвечает Биккель Михаил Владимирович23 марта 2011
Подскажу, уважаемый Тамирлан, отчего же не подсказать, 7б — это не справка, а номер статьи «Расписания болезней Министерства Обороны» в прежней редакции, указывающая на странице 16 и 32 военного билета на наличие по-старому психопатии или расстройства личности, если по МКБ-10. Расстройство личности трудно считать психическим здоровьем с психиатрических и социальных позиций, хотя в сугубо эволюционном, филогенетическом смысле, именно многообразие вариантов психического облика человека обеспечивает устойчивость популяции в целом. У нас в стране и на постсоветском пространстве многие психиатры опираются на ставшие уже классическими 3 критерия Петра Борисовича Ганнушкина (тотальность психического склада личности, стабильность на протяжении всей жизни и нарушение социальной адаптации). В Американской классификации психических расстройств DSM-IV для диагностикирасстройств личности используются критерии Теодора Миллона. Вот такая это психическая норма эта сакраментальная статья 7б.
А в отношении всех иных лиц, у которых нет психиатрических диагнозов действует юридическое правило — презумпция вменяемости или дееспособности. Т.е. каждый человек считается психически здоровым до тех пор пока в соответствии с ГПК РФ не будет признан психически больным в результате военно- или судебно-психиатрической экспертизы или будучи госпитализирован в соответствующий стационар.
С уважением.
P.S. Дееспособность, вменяемость и наличие психического расстройства далеко не тождественные понятия и могут не совпадать, например, можно иметь психиатрический диагноз, но оставаться полностью дееспособным. По относительно уже новому УК РФ вводится понятие ограниченной ответственности за свои действия, но все это уже сугубо юридические вопросы.
vladmedicina.ru